表一

國立羅東高級工業職業學校 109年度職員（書記職缺）甄選報名表

1091012

編號：

姓 名	性別	出生日期	照 片
身分證 字號	連絡 電話	（ｏ）： （Ｈ）： 手機：
通訊地址
婚姻狀況	□已婚 □未婚	是否役畢	□役畢 □免役
現職 機關	職稱
考 試	年別	考試類別（級）	職系類科	證書字號
學 歷 (請填寫高中以上學歷)	畢業學校	系所	畢業年月	繳交證件： □1.國民身分證影本 □2.公務人員履歷表 □3.考試及格證書影本 □4.現職派令影本 □5.現職銓敘部審定函影本 □6.近3年考績通知書影本 □7.最高學歷畢業證書影本 □8.其他證明文件（身心障礙手 冊、原住民身分、英檢、專 業證照等）
經 歷	曾服務機關	職稱	起訖年月
最近三年 考 績	(108)年 等； (107)年 等； (106)年 等。 （無考績者可免填）
任公職期間 是否曾受行 政處分情形	□曾受過行政處分(含移付懲戒) □未曾受過行政處分(含移付懲戒)
簡要自述 （含報考原因及服務態度等闡述，請用標楷體12字形）
目前是否有四親等內之血親或三親等內之姻親在本校擔任教職：□否 □是 (親屬姓名： )
報考人 (簽名)	審查 結果	（ ）核符 （ ）不符 審核人簽章：

本表格式、內容均請不要任意變更，並請使用A４白色紙張列印(以一頁為限)。

表二

切 結 書

立切結書人 報考國立羅東高級工業職業學校109年度職員（書記職缺）甄選，確實具有下列各項條件，無虛偽、不實等情事。

本人目前確實任職於 （單位名稱）擔任 職務。

本人確無「公務人員任用法第廿八條」各款不得為公務人員之情形。

本人與貴機關首長及出缺單位主管無配偶及三親等以內血親、姻親關係（依據公務人員任用法第26條）。

所填寫與繳交之各項資料及證明文件均無偽造、變造或不實。

未經服務機關同意商調時，本人自願放棄錄取資格。

此 致

國立羅東高級工業職業學校